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斷指再植

時間:2012-10-02 16:21:18 |來源:名醫健康 收集整理|點擊:


【概述】

1963年陳中偉、錢允慶等在世界醫學史上首先報告一例右腕上2.5cm完全離斷肢體再植成功,該患者康復治療后右手功能恢復良好。Malt和Mckhann 1964年也報告了他們在1962年5月對一例12歲男孩上臂部再植成活。1965年Kleinert手指血管吻合成功,同年Harry Buncke成功地進行了兔耳再植和猴拇再植的實驗研究。1967年,陳中偉、Komatsa、Tamai等相繼報告斷指再植成功。斷肢再植成功的經驗表明,人體部分組織和器官離斷后,在一定條件下利用顯微外科重建其血供從而使它回歸機體,這是一個重要的醫學概念突破。自從1963年我國第一例斷肢再植成功以來已近40年,我國在斷肢(指)再植領域始終保持著世界先進水平。

【治療措施】

手術要點

1.徹底清創 以無菌紗布蓋好創面,先用肥皂雙氧水反復洗凈皮膚、再清洗創面,并用生理鹽水沖洗創面。斷指及近側斷端均如此清洗。然后在顯微鏡下切除挫傷的皮膚邊緣,將污染、水腫和挫傷的組織全面切除一層,去除感染發生的基礎。在清創的同時,按手指的解剖分別找出兩斷端的肌腱、神經和要吻合的血管,并作標記。多個斷指,清創前后可放在冰箱內保存。注意及時應用抗菌素。

2.骨關節的處理

(1)為便于血管和神經的吻合,應將骨端去除少許,但不能縮短過多,以保存于指長度、外形及功能。

(2)用克氏針交叉固定或斜行固定骨折端,穿過兩側骨皮質。此法固定確實,不穿過關節,可早期活動手指各關節,從而防止關節僵硬,加速功能恢復。針端不外露,減少感染機會。目前習用的方法是髓內穿針固定,因損傷和固定了關節,可導致關節僵硬,且不能控制手指的旋轉運動,影響骨愈合,所以不宜使用。

(3)盡量保全關節,少作關節融合。如在關節處斷離,一個關節面已破壞,應保留對側完整的關節面,修整骨折面呈關節面外形,縫合關節囊(圖1),兩周后開始自動活動。必須保留掌指關節的活動度,禁止融合,如骨端關節破壞,可縫合關節囊,以形成活動關節或假關節。

圖1 保留掌骨或近節指骨有完整

關節面之一端,修整另一端,縫合關節囊,形成假關節

圖2 縫合神經的反向穿針法

3.一期修復肌腱 對指深屈肌腱,用4號絲線作“雙十字”縫合,因肌腱近端常有較大的回縮,如屈腕時不能找到,應在手掌近側掌紋處作小切口找出,不可用血管鉗插入腕管內探夾,以免損傷神經血管。

4.盡可能縫合2條指神經,爭取良好的感覺和營養恢復。必要時利用功能較次要一側的殘端神經修復功能重要一側的神經。縫合前將斷面清創,用9-0尼龍線縫合4針,最好采用反向進針法,可避免損傷神經束(圖2)。

5.血管吻合方法 盡量多吻合血管,爭取每個手指吻合2條指動脈和2~4條指靜脈。游離血管殘端時,力求減少損傷,保留最大長度,暫用8~0線結扎作標記。結扎不擬吻合的血管,保持手術野清晰,減少術后滲血。小血管清創后要求外觀正常,鏡下檢視內膜平滑。對內膜有“夾層”漂浮或腔內絮狀物者,均予剪除,以防栓塞,用11~0尼龍線行兩定點間斷外翻縫合。指動脈一般縫合6~8針,張力要適宜,不可過大、過松或扭曲。

術中或術后再植手指出現循環危象時,應根據情況立即對動脈或靜脈進行探查。如發現栓塞,應剪除吻合處重新吻合。如長度不足,應作血管移植修復。

6.多指離斷再植   取得多指再植成活與功能恢復至關重要。但多指再植手術時間長,斷指缺血時間相應延長,易造成組織變性與術后感染。但手指因無肌肉組織,對缺血耐受性強,故再植時間可相對延長。待植手指應放在4℃冰箱內保存。要求醫護人員具有堅強的毅力與耐心。

多指再植的原則是:依手指功能的重要性決定再植順序,清創一個,再植一個,避免清創后血管神經和創面過多暴露。對斷拇應力爭再植成活。如拇指毀損過重,可用其它斷指移位再植。其它斷指根據傷情也可行移位再植。

7.幼兒斷指再植   幼兒血管細小,血管口徑小。最細僅0.2毫米,吻合要求非常精細,只要具備精湛的,嚴格遵循再植的原則和方法,幼兒斷指再植同樣取得良好的效果,且較之恢復更快。

8.術后處理   術后處理與斷肢再植基本相同。如要密切觀察全身及再植手指的循環情況;應用抗菌素,保持室溫,避免寒冷刺激;肢體要保持略高于心臟平面;一般全身不用肝素等抗凝劑,但可給低分子右旋醣酐和口服阿斯匹林及給罌粟堿等抗凝藥和血管擴張藥;如出現血管危象,要及時探查和處理;重視功能鍛煉等。 

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